Muusikon käsi

Soittajalle kädet ovat ammatin ja toimeentulon perusta. Käden rasitusvaivat ja niska-hartiaseudun ongelmat ovat kuitenkin muusikoilla hyvin yleisiä. Muusikon käsivaivojen diagnostiikassa ja hoidossa ei lääkärin ammattitaito välttämättä yksin riitä, vaan on paneuduttava potilaan ja hänen opettajansa kanssa soittotekniikan ja -asennon kysymyksiin. Ongelmien ehkäisemiseksi on tärkeää muistaa hyvän yleiskunnon ylläpitäminen voimistelun ja liikunnan avulla.

Muusikkojen käsiongelmiin on viime vuosina kiinnitetty merkittävää huomiota. Lukuisat epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että muusikkojen käsiongelmat ovat paljon yleisempiä kuin on arveltu. Työhön liittyvien rasitusvaivojen tuntemus on lisääntynyt ja muusikkojakin on tutkittu tältä pohjalta (1, 2, 3, 4). Muusikon käsivaivoja osataan myös hoitaa entistä paremmin. On jopa luotu uusi käsite lääketieteen erityisalueiden joukkoon: "performing arts medicine".

Muusikko joutuu usein rasittamaan kättään todella paljon. Varsinkin kieli- ja kosketinsoittajien ohjelmistossa on runsaasti kappaleita, joissa toistoliikkeiden määrä on uskomaton. Pianisti voi joutua soittamaan tuhatkin nuottia minuutissa. Eräässä tutkimuksessa mestaripianisti soitti 4 minuutin aikana 5 595 nuottia. Tämä vaati 72 sormiliikettä sekunnissa molemmissa käsissä (5). Tämä on ääriesimerkki muusikon käteen kohdistuvista vaatimuksista, mutta se antaa käsityksen siitä, millaisiin tavoitteisiin ammattimuusikko pyrkii (kuva 1).

Tässä katsauksessa esittelen muusikkojen tavallisimpien työhön liittyvien käsiongelmien diagnostiikkaa ja hoitoa. Haluan esittää parhaat kiitokseni alttoviulutaiteilija Veikko Kososelle hänen avustaan kirjoituksen laatimisessa.

KÄSIONGELMIEN YLEISYYS

Vuonna 1986 suoritettiin amerikkalaisten orkesterimuusikkojen keskuudessa laaja epidemiologinen kyselytutkimus. 2 200 vastanneesta muusikosta joka toisella esiintyi merkittäviä tukielinvaivoja, useimmilla olkapäissä, hartioissa ja niskassa. Käsivaivat olivat myös yleisiä (6). Vuonna 1997 julkaistun tutkimuksen mukaan 1 600 orkesterimuusikosta 27 % kärsi yläraajavaivoista, ja samalla todettiin myös, että 16 % poti esiintymisjännitystä (7). Muusikon yläraajavaivojen ja henkisen jännittyneisyyden ja ahdistuksen välillä onkin olemassa selvä korrelaatio: henkinen jännittyneisyys lisää lihasjännitystä ja sitä kautta niskan, hartian ja yläraajan kipuja.

Winspurin ja Wynn Parryn (8) aineistossa 617 yläraajavaivaisesta muusikosta 40 %:lla oli selvä diagnoosi, 40 %:lla vaiva johtui teknisistä syistä (väärä soittotekniikka, käden ja instrumentin epäsuhta ym.) ja 20 %:lla syyn katsottiin olevan psyykkisellä puolella (henkinen stressi ym.) Ainoastaan 4 % kaikista vaivoista tarvitsi kirurgista hoitoa.

SOITTAJAN TUTKIMINEN

Muusikon käsivaivaa diagnosoitaessa on ensimmäiseksi syytä perusteellisen anamneesin ja statuksen pohjalta selvittää, onko kysymyksessä ollenkaan soittamiseen liittyvä vaiva. Nuorella saattaa esimerkiksi olla pelkästään hennon ruumiinrakenteen ja asetettujen vaatimusten epäsuhta tai varsinkin nuorilla naisilla yleinen nivelten löysyys, laksiteetti.

Raaja rasittuu liikaa ja kipeytyy paitsi soittaessa, myös kaikenlaisessa raskaassa tai staattisessa työssä. Varttuneemmalla vaivan syy voi olla esimerkiksi peukalon tyvinivelen artroosi, canalis carpi- tai sulcus carpi -oireyhtymä, kiertäjäkalvosinvaiva tai jopa krooninen alkoholinkäyttö. Usein vaivaa pahentamassa on henkistä stressiä.

Kun muusikon käsivaivan syyn todetaan liittyvän kiinteästi soittamiseen, diagnostiikassa pääsee eteenpäin pyytämällä potilasta soittamaan eli näyttämään, miten ja mihin kohtaan vaiva tulee. Potilas tuo siis instrumentin mukaan vastaanotolle; pianistin tutkimiseen löytynee jokaisesta sairaalasta piano. Potilas soittaa tutkimustilanteessa ilman paitaa ryhdin, soittoasennon ja kipukohtien selvittämiseksi. Soittajan olka voi olla erilaisista syistä johtuen liian jäykkä, jolloin raajan distaaliset osat joutuvat liikkumaan kompensoivasti liikaa rasittuen turhaan. Usein perussyynä on kiertäjäkalvosinongelma, joskus jäätyneen olkanivelen eri asteet. Kysymyksessä voi myös olla pääasiassa liikunnan puutteesta johtuva vaiva, jonka pelkkä omatoiminen voimistelun lisääminen ja uiminen parantavat. Nykyisin varsinkin nuorilla soittajilla saattaa olla heikko fyysinen kunto, sillä he voivat panostaa kaikkensa uralla etenemiseen unohtaen yleiskunnon ylläpidon. Yleiskunto voi jo alun perin olla vaatimaton - onhan esimerkiksi ruumiillinen työ monelle nuorelle kokonaan tuntematon käsite. Nuori ihminen selviytyy kyllä hyvällä palautumiskyvyllään jonkin aikaa, mutta lenkkeily, voimistelu, uinti ja lihasvoiman kartuttaminen on parasta aloittaa, ennen kuin oireet tulevat.

Tekniset ongelmat ovat usein syynä muusikon käsivaivaan. Ongelmat voivat johtua potilaan ruumiinrakenteesta, instrumentin rakenteesta tai väärästä soittotavasta. Esimerkiksi nuottitelineen korkeuden tulee olla oikea, ettei soittaja joudu pitämään päätään väärässä asennossa. Kovin pienikokoiselle soittajalle ison soittimen kantaminen voi aiheuttaa kohtuutonta rasitusta; siihen auttaa merkittävästi soitinkotelon varustaminen pyörillä. Suuri soitin voi aiheuttaa pienikokoiselle soittajalle niin vaikean soittoasennon, että soittaminen käy lopulta mahdottomaksi rasitusvaivojen takia. Silloin saattaa olla mahdollista hankkia pienempi "mittojen mukaan tehty" soitin. Esimerkiksi oma pienikokoinen sellistipotilaani joutui teettämään itselleen pienemmän sellon jatkuvien rasitusvaivojen takia. Viulut ovat 1600-luvulta asti olleet melkein millilleen samankokoisia kaikilta mitoiltaan. Sen sijaan alttoviulut ovat erikokoisia: pituuseroa voi olla kymmeniä senttimetrejä ja paksuuseroakin useita senttejä.

Jo muusikon uraa ja soittimen valintaa harkittaessa olisi otettava huomioon se, että soitin sopii kooltaan. Kovin lyhytkätisen on vaikea soittaa isoa harppua tai alttoviulua, pitkäkaulaisella voi olla vaikeuksia viulun olkatuen kanssa. Lyhytkaulaiselle taas iso, paksu päätä kallelleen työntävä alttoviulu on sopimaton. Pienikätisellä pianistilla on vaikeuksia oktaavien soitossa, kevytrakenteisella hanuristilla instrumenttinsa kannattelussa.

Vammojen jälkitilat voivat olla merkitseviä muusikon uraa suunniteltaessa. Vaikka yhden sormen puuttuminen ei välttämättä estä kehittymistä hyväksi kitaristiksi, voi lievä, synnynnäinen thenarin heikkous, peukalon hypoplasia, heikentää ratkaisevasti esimerkiksi vibratonsoittokykyä. Vibrato tyrehtyy, jos peukalosta ei saa kunnon tukea. Samoin synnynnäinen tai vamman aiheuttama kyynärvarren pronaatiovajaus estää pianistin kehittymisen mestariksi. Myös synnynnäinen löysänivelisyys voi aiheuttaa muusikolle vaikeuksia, varsinkin jos on kannateltava raskasta instrumenttia. Toisaalta sopiva nivelten notkeus luonnollisesti on etu lähes kaikkia instrumentteja soitettaessa.

Muusikon saadessa käsivaivan, joka näyttää liittyvän nimenomaan hänen instrumenttinsa soittamiseen, on syytä selvittää, onko instrumenttia vaihdettu vaivan syntymisaikoihin. Uusi instrument-ti voi olla suurempi tai painavampi tai vaatia voimakkaamman kosketuksen ja näin provosoida rasitusvaivan. Pienikin koko-, paino- tai muotoero voi aiheuttaa vaivoja. Myös viulun olka- tai leukatuen vaihto voi olla yhteydessä vaivaan. Kannattaa selvittää myös, onko potilas muuttanut jotenkin soittotekniikkaansa, lisännyt merkittävästi harjoitus- tai esiintymisaikaansa tai siirtynyt vaikeampaan ohjelmistoon.

MUUSIKON YLÄRAAJAN KIPUOIREYHTYMÄ

Muusikollakin voi olla samantapainen yläraajan kipuoireyhtymä, joka on melko yleinen vuosia yksitoikkoista toistotyötä tai käsien jatkuvaa staattista kohoasentoa vaativaa työtä tehneillä, erityisesti naisilla. Aiemmin tällaisesta yläraajan kipuoireyhtymästä käytettiin nimitystä "repetitive strain injury", vaikkei kysymyksessä olekaan venähdys eikä varsinainen vamma. Sille on tyypillistä yläraajan diffuusi kipu ja särky, joka estää käden käytön. Käsi on kipeä, voimaton, ote ei pidä eikä tavanomaisista kotiaskareistakaan tahdo tulla mitään. Kliiniset objektiiviset löydökset ovat usein vaatimattomia käden oireisiin verrattuna.

Soittajalla kipu usein alkaa kämmenestä, thenarista tai kädenselästä ja leviää sitten ranteeseen ja kyynärvarteen. Epäsuotuisissa olosuhteissa koko yläraaja, niska ja selkäkin kipeytyvät, jos asiaan ei puututa. Esimerkiksi viulisteilla niska-hartia-alueelta alkava, myöhemmin koko yläraajaan leviävä vaiva on yleinen. Oboisteilla niskavaivat ovat yleisiä, kun pieneen suukappaleeseen on saatava riittävästi painetta. Yleisestikin soittajan työ on jännittynyttä, nuotit ovat usein vaikealukuisia, muiden mukana on pysyttävä, taukoja ei ole, jopa asianmukaisesti hengittäminen voi olla vaikeaa.

Muusikon yläraajan kipuoireyhtymä alkaa yleensä vasta vuosien soittotyön jälkeen. Ensioireet tulevat rankemman harjoituksen tai esityksen yhteydessä. Jatkossa oireet tulevat yhä herkemmin ja lopulta heti, kun jotain yritetään soittaa. Yläraajakipu kehittyy enemmän tai vähemmän jatkuvaksi. Samalla kaikkinainen käden käyttö vaikeutuu, kun taas yleensä säryttömässä muusikon krampissa kättä voi käyttää normaalisti muulloin paitsi omaa instrumenttia soittaessa. Kipuoireyhtymässä ei yleensä ole merkittävää turvotusta, krepitaatiota, liikerajoitusta, tunnon heikkenemistä tai punoitusta. Kivusta johtuva voiman heikkeneminen on havaittavissa, samoin palpaatioarkuus kipeillä alueilla.

Muusikon kipuoireyhtymä voi kehittyä myös musiikin opiskelijoille, kun vielä kehittymättömällä, mahdollisesti väärällä tekniikalla harjoitellaan tuntikausia pääsykokeisiin tai loppututkintoihin. Tällöin 6 - 8 tunnin jokapäiväiset soittorupeamat ilman riittäviä taukoja eivät ole harvinaisia. Tiedetään myös, että psyykkinen stressi altistaa kipuoireyhtymälle. Voi kehittyä noidankehä, jossa kipu lisää lihasjännitystä, uralla etenemisen vaikeutuminen käsivaivojen takia lisää henkistä ahdistusta ja stressiä, joka taas lisää kipua jne. Kipuoireyhtymän kehittymistä voivat edistää myös ohjelmiston vaikeutuminen, instrumentin vaihto, opettajan vaihto, uusi soittotekniikka ja elämäntyylin muutos (esim. työtä liikaa, ei tarpeeksi yleiskunnon ylläpitoa ja taukoja soittamisessa) (9).

Hoito

Muusikon yläraajan kipuoireyhtymän hoito on kokonaisvaltaista. Ensimmäinen toimenpide on provosoivaan tekijään puuttuminen; ts. soittamista on oleellisesti vähennettävä tai se on lopetettava joksikin aikaa. Tiedetään, että useimmiten soittamiseen liittyvien kipujen taustalla on liiallinen lihasjännitys, väärä vartalon ja nivelten asento tai huono ergonomia soittajan ja instrumentin välillä, ja näihin asioihin on pyrittävä puuttumaan.

Lihasjännitystä vähennetään sopivalla hieronnalla, fysikaalisilla hoidoilla sekä ohjatulla ja omatoimisella liikunnalla ja voimistelulla. Omatoimisuus on oleellisen tärkeää. Esimerkiksi lenkkeilyllä ja uimisella aikaansaatu selkä- ja vatsalihasten hyvä kunto vähentää viulistin niska-hartiaseudun rasitusta, kun ryhti ei soittaessa lysähdä.

Muusikon soittoasentoon sen sijaan on näihin asioihin syvemmälti perehtymättömän lääkärin vaikea puuttua. Hän voi kyllä havaita, että jokin asento on selvästi epäsuotuisa, mutta ei todennäköisesti osaa korjata sitä oikeaan, soittamista edistävään suuntaan. Soitonopettajien ja vanhempien kollegojen olisi osattava neuvoa oikeat asennot. Opettajien pitäisi ilmeisesti tutustua paremmin ihmisen anatomiaan ja alan tutkimuksiin (kuva 2).

Soittajan ja instrumentin väliseen ergonomiaan voidaan puuttua erilaisilla lisälaitteilla ja sovellutuksilla. Tällaisia ovat esimerkiksi viulistin sopiva olkatuki niin, ettei hartiaa joudu liikaa kannattamaan, tai leukatuki, ettei poskea joudu painamaan liian alas tai pitämään liian ylhäällä. Puupuhaltimen soittaja voi tarvita lisätukea esimerkiksi peukaloon tai etusormeen, jottei tukisormi rasitu liikaa. Niska-hartiavaivaiselle huilistille voi mutkasuukappale olla tarpeellinen, jolloin pään ei tarvitse olla niin etukumarassa soittaessa eikä käsien niin ylhäällä.

Muusikon vaikean pitkään jatkuneen yläraajaoireyhtymän hoito on yhtä hankalaa kuin kipuoireyhtymien hoito yleensäkin. Varttuneemmalla iällä voidaan joutua harkitsemaan jopa eläkkeelle siirtymistä. Yleensä kokonaisvaltaisella hoidolla kuitenkin päästään niin hyvään tulokseen, että ura voi jatkua.

Yläraajakipuoireyhtymän hoidossa ja varsinkin ehkäisyssä itse kotona annosteltavat kudosten rentouttavaan hierontaan perustuvat hoidot saattavat tulevaisuudessa olla tärkeitä. Yksi tällainen on suomalainen innovaatio, syvältä hierova infraäänihoito, jonka on todettu alustavissa kokeiluissa vaikuttavan edullisesti entesopatioihin. Laite (Muscolive 3000) moduloi kuultavan äänen alle 50 hertsin infraääneksi, joka hieroo kudoksia tehokkaasti, mutta hellästi "luita myöten".

MUUSIKON KRAMPPI

Muusikon kramppi (fokaalinen dystonia) on kirjoituskrampin (mogigrafia) kaltainen tila. Kirjoituskrampissa kaikenlainen kynällä kirjoittaminen laukaisee krampin niin, että henkilön on puristettava kynää yhä kovemmin ja kovemmin, käsiala huononee, kirjoittaminen kömpelöityy ja on lopulta pakko lopettaa. Kirjoituskramppi voi olla niin paha, ettei potilas pysty täyttämään edes lottokuponkia.

Muusikon krampissa kouristuksen laukaisee oman instrumentin soittaminen. Yksi tai kaksi sormea eivät yhtäkkiä enää tottele ja ilmoille pääsee instrumentista vääriä ääniä. Muusikon kramppi on erittäin kiusallinen vaiva, joka estää vaativan musisoinnin heti alkuunsa. Siksi sen varhainen tiedostaminen, oikea diagnoosi ja tehokkaat hoitotoimenpiteet ovat erityisen tärkeitä. Pitkään jatkuessaan muusikon kramppi voi jäädä pysyväksi (10, 11).

Muusikon kramppi (kuten kirjoituskramppikin) on perusolemukseltaan kivuton tila, jossa muusikko ei pysty parhaalla tahdollaankaan koordinoimaan affisioituneiden sormiensa liikkeitä. Muusikko kuvaa sormeaan tottelemattomaksi, yleensä sormi ei halua ojentua koukistusliikkeen jälkeen. Useimmiten vaiva esiintyy pianisteilla oikeassa kädessä, sen ulnaarisissa sormissa. Vasemmassa kädessä taas radiaaliset sormet oireilevat herkimmin. Nimetön sormi toimii sormista epäitsenäisimmin ja voi sitä liikaa harjoitettaessa tehdä tenän. Nopeat trillit, jotka vaativat kevyttä, hyvin nopeaa liikettä, voivat esimerkiksi altistaa nuoren pianistin saamaan krampin. Viulistilla taas vasemman käden pikkusormi voi altistua, kun sitä pienimpänä ja heikoimpana sormena on kuitenkin kurotettava eniten. Kitaristeilla oireilevat useimmiten oikean käden keskimmäiset sormet, kun taas viulisteilla vasen käsi sairastuu herkimmin. Yleensä fokaalinen dystonia ei leviä sormia pidemmälle, vaikkakin ranteeseen, jopa ylemmäksikin levinneitä muusikon kramppeja on raportoitu. Muusikon kramppi voi esiintyä myös huulissa tai poskilihaksissa. Tyypillistä on, että mitä ankarammin muusikko yrittää harjoittelulla parantaa vaivaa, sitä pahemmaksi se tulee.

Muusikon kramppiin ei ainakaan alussa siis liity kipua, puutumista tai muita oireita kuin sormen tottelemattomuus. Tämä on tärkeä havainto diagnostiikan kannalta. Esimerkiksi pianistilla muusikon kramppi voi alkaa pikkusormen ja nimettömän taipumuksella jäädä koukkuun kämmeneen, eikä potilas pysty ojentamaan niitä kunnolla soittaessaan. Tällainen oire vie ajatukset helposti ulnaarihermon vaivaan joko kyynärseutuun sulkukseen tai varttuneemmalla ihmisellä kaularankaan. Jos sitten kaularangan röntgenkuvissa todetaan iänmukaista kulumaa, voi alkava muusikon kramppi saada aivan väärän diagnoosin.

On myös hyvä muistaa, että muusikon krampissa, kuten kirjoituskrampissakin, ainakin aluksi kaikki muut toiminnot sujuvat normaalisti eli ainoastaan oman instrumentin soittaminen provosoi oireet. Aluksi myös soittaminen sujuu valtaosaltaan hyvin, mutta esimerkiksi nopeat juoksutukset ja oktaavisarjat provosoivat oireet pianistille. Kitaristilla muusikon kramppi voi alkaa siten, että hän alkaa menettää nuotteja, kun sormi ei koukistu tahdon mukaan tai kokonaan toinen sormi koukistuu. Soittaja ei ehdi soittaa kaikkia nuotteja nopeissa kuvioissa ja soittaa vääriä nuotteja.

Vaikka fokaalisesta dystoniasta ei alkuvaiheessa aiheudukaan kipua, voi kipua myöhemmin tulla sekundaarisesti, kun potilas kramppia välttääkseen yrittää jännittää yläraajaansa ja hartiaansa ja mahdollisesti muuttaa soittoasentoaan.

Etiologia

Muusikon krampin etiologiaa ei edelleenkään tunneta tarkkaan. Aiemmin epäiltiin, että taustalla olisi merkittävästi psyykkisiä asioita. Nykykäsityksen mukaan psyykkinen stressi saattaa olla pienenä osatekijänä oireen syntymisessä, mutta vaiva sinänsä aiheuttaa helposti stressiä - ovathan toimeentulo ja koko ammatti vaakalaudalla.

Nykyisin arvellaan, että fokaalinen dystonia johtuu keskushermoston sentraalisen kontrollin häiriöstä korkealla tasolla, todennäköisesti basaaligangliotasolla (12). Tämä etiologia taas aiheuttaa sen, että mitään spesifistä tehokasta täsmähoitoa vaivaan ei toistaiseksi ole olemassa. Siitä huolimatta muusikon kramppi voidaan asianmukaisella, tosin pitkäkestoisella hoidolla varsinkin alkuvaiheessa parantaa täydellisestikin.

Etiologiaa on selvitelty tutkimalla kaksosia ja identtisiä kaksosia, joilla on ollut muusikon kramppi tai kirjoituskramppi (12). Itse olen hoitanut erään miehen kirjoituskramppia. Hänen jätettyään vaativan perheyrityksen johtavan paikkansa pojalleen tämä sai samanlaisen kirjoituskrampin. Fokaalisen dystonian laukaisijana ovat olleet mm. äkillinen, merkittävä harjoitus- tai esiintymisajan lisääntyminen, radikaali muutos soittotekniikassa, pitkän tauon jälkeen alkanut perusteellinen harjoittelu ja instrumentin vaihto. Eriasteisten yläraajavammojen on myös todettu edeltävän muusikon kramppia, mahdollisesti aiheuttamalla muutoksia soittotyylissä (13).

Diagnostiikka

Diagnoosia tehtäessä on tietenkin suljettava pois paikalliset perifeeriset sormen huonon toiminnan syyt, kuten napsusormi, gangliot ja muut sormen toimintaan vaikuttavat tuumorit. Mikäli oireisiin liittyy myös kipua ja puutumista jossakin vaiheessa, on syytä selvittää kliinisin testein ja ENMG-tutkimuksella, ettei perifeeristen hermojen toiminnassa ole vikaa. Fokaalisen dystonian tutkimuksiin kuuluu myös aina neurologinen tutkimus. Dystonian syy voi olla intraserebraalinen vaurio, esimerkiksi meningeooman tai muun tilaa vievän prosessin aiheuttama.

Muusikon kramppia sairastavat hakeutuvat usein lääkäriin kärsittyään lievistä oireista jo pitkään, jopa vuosia. Orkesterimuusikon myöhäinen hoitoon hakeutuminen ainakin ulkomaisten kokemusten mukaan johtuu osittain siitä, että vaivan ei haluta tulevan julki, jos sen kanssa suinkin pärjää. Monessa maassa, esimerkiksi Englannissa, orkesterimuusikot eivät yleensä ole virkasuhteessa vaan toimivat keikkaperiaatteella. Sairas soittaja ei keikkaa saa. Suomessa taas orkesterimuusikot ovat yleensä virkasuhteessa, eikä hoitoon hakeutumisen esteitä siinä mielessä ole.

On selvää, että varsinkin pitkään jatkuneen vaivan taustalta tuskin löytyy neurologisissa tutkimuksissa mitään tilaa vievään prosessiin viittaavaa. Omilta muusikon kramppia tai kirjoituskramppia sairastavilta potilailtani ei ole koskaan löytynyt neurologisissa tutkimuksissa lisätoimenpiteitä vaativia löydöksiä. On myös merkittävää, että muusikon kramppi tulee yleensä esiin vain omaa instrumenttia soitettaessa tai tarvittavia liikkeitä simuloitaessa. Muutoin arkielämässä kramppi vaivaa harvoin. Pianisti saattaa esimerkiksi pystyä soittamaan viulua ilman kramppia.

Muusikon kramppi on yleisempi miehillä kuin naisilla. Vaiva tulee useimmiten esiin vasta sitten, kun takana on jo 10 - 20 vuoden ura eli 30 - 40 vuoden iässä. Jakauma on selvästi erilainen kuin rasitusvaivoissa, jotka useimmiten vaivaavat naisia uran alkuvaiheessa, kun he joutuvat rasittamaan kättään liikaa ja ehkä väärässä asennossa. Dystonia on yleisin pianisteilla, kitaristeilla ja viulisteilla, mutta se voi vaivata myös muiden instrumenttien soittajia, jopa kapellimestareita.

Hoito

Vaikean muusikon krampin hoito on kokonaisvaltaista. Professori Raoul Tubianalla Pariisissa on kokemus yli 400 potilaan fokaalisten dystonioiden hoidosta: "Potilailla on yleensä yläraajan haitallisia asentoja ulottuen olka-hartiaseutuun ja selkärankaan ja normaalin fysiologian vastaisia soittoliikkeitä. Hoidon aikana nämä pyritään korjaamaan opettamalla muusikolle fysiologisemmat asennot ja liikkeet. Hoito ei rajoitu pelkästään yläraajaan, vaan käsittää koko vartalon perustuen rentoutukseen ja tukielinten ja lihasten uudelleenkoulutukseen korostamalla fysiologisia asentoja, joissa mikään osa-alue ei joudu liialle jännitykselle alttiiksi ja lisäämällä voimaa sopivasti. Hoito jatkuu vähintään vuoden ajan. Tapauksesta riippuen muusikko joutuu lopettamaan instrumenttinsa soittamisen kuukausiksi, jopa vuodeksi. Soittaminen aloitetaan uudelleen lyhyinä jaksoina välttäen nopeita ja vaikeita kappaleita ja kohtia, joita soitettaessa vaiva aikanaan esiintyi" (11).

Hoitoon voidaan liittää rentouttavia fysikaalisia hoitoja. Psykologinen tuki on tärkeä. Jotkut ovat käyttäneet botulinustoksiinia muusikon krampin hoitoon, mutta tulokset eivät fokaalisessa dystoniassa ole niin hyviä kuin esimerkiksi spastisessa pareesissa. Väärin toimivia lihaksia on vaikea tarkkaan määrittää ja toksiinilla voidaan heikentää käden toimintaa.

Professori Tubiana käyttää muusikon krampin vaikeusasteen arvioimiseen kuusiportaista luokitusta, jossa 0 tarkoittaa, että muusikko on kykenemätön soittamaan instrumenttiaan, ja 5 tarkoittaa normaalia soittokykyä (taulukko 1). Hänen kokemuksensa mukaan luokan 0 vaikeusasteen muusikon krampista muusikot toipuvat huonosti. Jos hoitoon päästään vaikeusasteen 2 vaivassa, toipuminen on useimmilla hyvä tai täydellinen. Varhaisen diagnoosin ja hoidon aloittamisen merkitys on selvä. Tulokseen voivat vaikuttaa myös muusikon ruumiinrakenne ja psykologiset seikat sekä potilaan yhteistyöhalukkuus (11).

Muusikon krampin ehkäisyssä ovat tärkeitä pitkälti samat tekijät kuin yleensäkin muusikon rasitusvammojen ehkäisyssä: oikea fysiologinen soittoasento, liiallisen harjoituksen ja liian nopeasti lisääntyvän harjoituksen välttäminen, hyvä yleiskunnon ylläpitäminen sekä lämmittely ennen pitkää harjoitusta tai esiintymistä ja riittävän monet tauot soittamisessa. Muusikolle hyvä yleiskunto ja lihashuolto ovat melkein yhtä lailla avainkysymyksiä kuin urheilijalle. On osattava välttää paradoksi, jossa muusikko elää nuorena niin taiteelleen, ettei ehdi lainkaan hoitamaan itseään.

MUITA MUUSIKON YLÄRAAJAVAIVOJA

Muita muusikoilla yleisesti tavattavia vaivoja ovat mm. TOS-oireet. Useissa tutkimuksissa on todettu, että jopa 10 % instrumenttiaan kannattelevista muusikoista kärsii jossakin uransa vaiheessa TOS-oireista. Varsinkin pitkät, hoikat, raskasta instrumenttia soittavat valittavat usein yläraajan puutumista, pistelyä, särkyjä ja väsymistä. Pleksuksen puristuksen lisäksi mukana on varmasti usein myös pleksuksen venytystä instrumentin painon aiheuttamana. Tutkimuksessa Roosin elevaatiotesti on usein positiivinen, pleksus aristaa ja pleksuksen painaminen provosoi oireita. Hoito on sama kuin TOS-oireissa yleensäkin (14).

Varttuneilla muusikolla ovat usein vaivana kaularankakulumat. Tavallisia ovat myös käsiartroosi (DIP ja CMC I), lateraaliepikondyliitti, olkanivelen kiertäjäkalvosimen ongelmat, fleksorijännetuppiganglio ja rannekanavaoireyhtymä. Fleksorijännetuppiganglio on yleinen varsinkin rumpalilla. Se tuntuu kivuliaana herneenä sormen tyvessä volaarisesti. Kirurgista hoitoa ei tarvita, vaan ganglio on puristettavissa rikki peukalon kynnellä; tosin tämä on jonkin verran kivuliasta. Tulos on pysyvä. Ranteen miniganglio on tyypillinen nuoren soittajan vaiva, jota esiintyy 15 - 25-vuotiailla, varsinkin tytöillä. Ranne kipeytyy dorsaalisesti keskeltä, liikkeet ovat vaikeita ja kivuliaita, varsinkin ranteen dorsifleksio. Vaivan aiheuttavat lunonavikulaariligamentin pienet gangliot. Lepo, ultraääni ja rannelasta auttavat. Tarvittaessa injisoidaan kortisonia ja yritetään samalla neulalla puhkoa ganglioita. Leikkaukseen joudutaan harvoin.

TAULUKKO 1. Muusikon krampin vaikeusasteen luokitus (11).
0	Kykenemätön soittamaan.
1	Soittaa useita nuotteja, mutta joutuu lopettamaan sormien krampin tai toimimattomuuden takia.
2	Soittaa lyhyitä jaksoja hitaasti ja horjuvalla sormituksella.
3	Soittaa helppoja kappaleita rajoituksin. Nopeat jaksot aiheuttavat motorisia vaikeuksia.
4	Melkein normaali soittokyky, mutta välttää teknisesti vaikeita juoksutuksia motoristen vaikeuksien pelossa.
5	Normaali soittokyky, paluu konserttiesiintymisiin.

Kirjallisuutta:

1   Caldron PH, Calabrese LH, Clough JH, Lederman RJ, Williams G, Leatherman J. A survey of musculoskeletal problems in high-level musicians. Med Probl Perform Art 1986;1:136-139.

2   Fry HJH. Prevalence of overuse (injury) syndrome in Australian music schools. Br J Ind Med 1987;44:35-40.

3   Roach KE, Martinez MA, Anderson N. Musculoskeletal pain in student instrumentalist: A comparison with the general student population. Med Probl Perform Art 1994;9:125-130.

4   Winspur I. The professional musician and the hand surgeon. Kirjassa: Vastamäki M ym., toim. Proceedings of the 6th Congress of IFSSH. Bologna: Monduzzi Editore 1995;1207-1211.

5   Critchley M, Henson RA, toim. Music and the brain: studies in the neurology of music. Springfield: Charles C Thomas 1977.

6   Fishbein M, Middlestadt S E, Ottati V, Strauss S, Ellis A. Medical problems among ICSOM musicians: overview of a national survey. Med Probl Perform Artists 1988;3:1-8.

7   Winspur I, Wynn Parry CB, toim. The musician's hand. A clinical guide. Lontoo: Martin Dunitz 1998.

8   Winspur I, Wynn Parry CB. The musician's hand. J Hand Surg 1997;22B:433-440.

9   Zaza C, Farewell VT. Musicians' playing-related musculosceletal disorders: an examination of risk factors. Am J Industr Med 1997;32:292-300.

10   Lederman RJ. Focal dystonia in instrumentalists clinical features. Med Probl Perform Artists 1991;6:132-136.

11   Tubiana R. Focal dystonia. Incidence: Classification of severity and results of therapy. Kirjassa: Winspur I, Wynn Parry CB, toim. The musician's hand. A clinical guide. Lontoo: Martin Dunitz 1998;164-166.

12   Altenmuller E. Causes and cures in focal limb dystonia in musicians. Proceedings of the International Congress of Musicians: Health and the Musician. York 1997. British Association of Performing Art Medicine, London.

13   Wilson FR, Wagner C, Hömberg V. Biomechanical abnormalities in muscians with occupational cramp/focal dystonia. J Hand Ther 1993;10:298-307.

14   Vastamäki M. TOS - monimuotoinen pinnetilaoireisto. Suom Lääkäril 1988;43:360-365.

Kirjoittaja:

Martti Vastamäki
LKT, käsikirurgian dosentti, apulaisylilääkäri
Sairaala ORTON, Invalidisäätiö